在米尔顿凯恩斯监狱被非法拘留的男子死亡后，下令紧急审查
验尸官发布预防未来死亡报告
一名本不应该入狱的囚犯不幸死亡，这引起了米尔顿凯恩斯验尸官的严厉警告。
汤姆·奥斯本本月早些时候对29岁的马克·卡尔弗豪斯进行了调查，马克于2019年4月在MK伍德希尔监狱的隔离牢房中结束了自己的生命。
马克一直遭受着精神健康危机，在威胁要从三楼跳下去后，他引起了警方的注意。
他因与该事件直接相关的罪行而被捕，并决定将他投入监狱。
但调查结果显示，他已经没有时间继续行医了，事实上应该立即释放他。
然而，在复活节银行假期的周末，没有管理人员在场计算他的释放日期，所以他仍然被监禁，并在四天内两次被转移到隔离区。
马克一直在接受ACCT治疗，在监狱服刑期间一直受到自杀和自残监测，后来被转移到隔离区。4月19日，他再次自残后被送往医院。
2019年4月23日，在与另一名囚犯发生口角后，马克被制服并再次被隔离，但仍在接受ACCT。当天的观察报告显示，他在牢房里被“盖在床单下面”。
就在同一天早些时候，管理人员接到通知，马克可能马上就要被释放了。这一点没有传达给他。当他们确认他的计算时，他已经结束了自己的生命。
调查陪审团的结论是，4月23日将马克转移到隔离部门的决定导致了他的死亡。他们发现观察的方式是不够的，在观察期间，他的身体被床单遮住了。
奥斯本先生现在已经发布了一份预防未来死亡的报告，并将副本发送给首席验尸官HMP伍德希尔，Northants警方和政府法律部门。
报告指出:“在对马克·卡尔弗豪斯死亡的调查过程中，很明显，而且确实被接受的是，他从2019年4月18日到2019年4月23日被拘留在伍德希尔HMP是非法的。”
它补充说:“他于2019年4月12日从彼得伯勒监狱获释，根据许可证条款被召回。监狱的罪犯管理部门直到2019年4月23日才计算出他的释放日期，这是在延长的复活节银行假期之后。
他说:“我被告知，没有适当的程序来计算囚犯的释放时间，直到他们重新被拘留。监狱和缓刑监察专员提请监狱部门注意这一问题，建议在囚犯抵达监狱后的一个工作日内计算释放日期。
“我看不出这怎么能被接受，尤其是在卡尔弗豪斯先生的情况下，因为没有法定假日，这不会有什么不同。我认为他的非法拘留与他于2019年4月24日最终死亡之间存在明显联系。”
该报告补充说:“为了防止今后发生类似的死亡事件，我认为需要进行紧急审查，并改变系统，以确保在做出召回决定之前计算发布日期。”这将避免任何人在类似情况下在这个国家被非法监禁的可能性。”
伍德希尔监狱必须在58天内对报告做出回应。
马克的母亲温迪说:“马克是我生命中的光。他只是想要一些帮助。他应该得到照顾，而不是被送进监狱。验尸官和陪审团都知道马克不应该被关进监狱。我希望能有所改变，这样就不会有家庭有这种可怕的经历了。”